Diagnostik des akuten Myokardinfarkts

Patientengespräch

Ein Appell eines kardiologischen Patienten an einen Arzt mit Beschwerden über Brustschmerzen sollte immer den Spezialisten alarmieren. Eine ausführliche Befragung mit den Einzelheiten der Beschwerden und des Krankheitsverlaufs hilft, die Richtung der diagnostischen Suche festzulegen.

Die wichtigsten Punkte, die auf die Möglichkeit eines Herzinfarkts bei einem Patienten hinweisen:

• das Vorhandensein einer koronaren Herzkrankheit (stabile Angina pectoris, diffuse Kardiosklerose, Myokardinfarkt);
• Risikofaktoren: Rauchen, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Arteriosklerose, Diabetes mellitus;
• provozierende Faktoren: übermäßige körperliche Aktivität, Infektionskrankheiten, psychoemotionaler Stress;
• Beschwerden: Brustschmerzen mit quetschendem oder brennendem Charakter, die länger als 30 Minuten anhalten und durch "Nitroglycerin" nicht gestoppt werden.

Zudem bemerken einige Patienten 2-3 Tage vor der Katastrophe eine „Aura“ (mehr dazu im Artikel „Präinfarktzustand“):

• allgemeine Schwäche, unmotivierte Müdigkeit, Ohnmacht, Schwindel;
• vermehrtes Schwitzen;
• Herzklopfen.

Inspektion

Die körperliche (allgemeine) Untersuchung des Patienten erfolgt in der Arztpraxis mit den Methoden Perkussion (Klopfen), Palpation und Auskultation ("Herzgeräusche mit einem Phonendoskop abhören").

Myokardinfarkt ist eine Pathologie, die sich nicht in spezifischen klinischen Symptomen unterscheidet, die eine Diagnose ohne zusätzliche Methoden ermöglichen. Die körperliche Untersuchung wird verwendet, um den Zustand des Herz-Kreislauf-Systems zu beurteilen und den Grad der hämodynamischen (Blutzirkulation) Beeinträchtigung zu bestimmen präklinisches Stadium.

Häufige klinische Anzeichen eines Herzinfarkts und seiner Komplikationen:

• Blässe und hoher Feuchtigkeitsgehalt der Haut;
• Zyanose (Zyanose) der Haut und der Schleimhäute, kalten Finger und Zehen - weisen auf die Entwicklung einer akuten Herzinsuffizienz hin;
• Erweiterung der Grenzen des Herzens (Perkussionsphänomen) - spricht von Aneurysma (Ausdünnung und Vorwölbung der Myokardwand);
• Die präkordiale Pulsation ist durch einen sichtbaren Herzschlag an der vorderen Brustwand gekennzeichnet;
• auskultatorisches Bild - gedämpfte Töne (aufgrund verringerter Muskelkontraktilität), systolisches Geräusch an der Spitze (mit Entwicklung einer relativen Klappeninsuffizienz mit der Erweiterung der Höhle des betroffenen Ventrikels);
• Tachykardie (Herzklopfen) und Hypertonie (Bluthochdruckwerte) werden durch die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems verursacht.

Seltenere Phänomene - Bradykardie und Hypotonie - sind charakteristisch für Hinterwandinfarkte.

Veränderungen in anderen Organen werden selten erfasst und sind hauptsächlich mit der Entwicklung eines akuten Kreislaufversagens verbunden. Zum Beispiel, Lungenödemdie auskultatorisch durch feuchte Rasseln in den unteren Segmenten gekennzeichnet ist.

Veränderungen des Blutbildes und der Körpertemperatur

Die Messung der Körpertemperatur und ein detaillierter Bluttest sind allgemein verfügbare Methoden, um den Zustand des Patienten zu beurteilen, um akute Entzündungsprozesse auszuschließen.

Bei einem Myokardinfarkt kann die Temperatur 1-2 Tage lang auf 38,0 ° C ansteigen, der Zustand hält 4-5 Tage an. Hyperthermie tritt jedoch bei großfokaler Muskelnekrose unter Freisetzung von Entzündungsmediatoren auf. Für kleinfokale Herzinfarkte ist die erhöhte Temperatur uncharakteristisch.

Die charakteristischsten Veränderungen bei einem ausführlichen Bluttest auf Myokardinfarkt:

• Leukozytose - ein Anstieg der weißen Blutkörperchen auf 12-15 * 10⁹/ l (Norm - 4-9 * 10⁹/l);
• Stichverschiebung nach links: Zunahme der Anzahl der Stäbchen (normalerweise bis zu 6%), junge Formen und Neutrophile;
• Aneosinophilie - das Fehlen von Eosinophilen (die Norm beträgt 0-5%);
• Die Erythrozytensedimentationsrate (BSG) steigt bis zum Ende der ersten Woche auf 20-25 mm / Stunde (die Norm beträgt 6-12 mm / Stunde).

Die Kombination dieser Anzeichen mit hoher Leukozytose (bis zu 20 * 10⁹/ l und mehr) weisen auf eine ungünstige Prognose für den Patienten hin.

Koronarangiographie

Nach modernen Standards wird bei einem Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt eine Notfallkoronarangiographie (Einbringen von Kontrastmittel in das Gefäßbett und anschließende Röntgenuntersuchung der Durchgängigkeit der Herzgefäße) durchgeführt. Mehr über diese Umfrage und die Besonderheiten ihrer Durchführung erfahren Sie hier.

Elektrokardiographie

Die Elektrokardiographie (EKG) gilt nach wie vor als die wichtigste Methode zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts.

Die EKG-Methode ermöglicht nicht nur die Diagnose eines Myokardinfarkts, sondern auch die Feststellung des Stadiums des Prozesses (akut, subakut oder Narbe) und die Lokalisierung des Schadens.

Internationale Empfehlungen der European Society of Cardiology identifizieren folgende Kriterien für einen Myokardinfarkt auf Film:

1. Akuter Myokardinfarkt (ohne linksventrikuläre Hypertrophie und Linksschenkelblock):
   • Anstieg (Anstieg) des ST-Segments über die Isolinie: > 1 mm (> 0,1 mV) in zwei oder mehr Ableitungen. Für V₂-V₃ Kriterien > 2 mm (0,2 mV) bei Männern und > 1,5 mm (0,15 mV) bei Frauen.
   • ST-Strecken-Depression > 0,05 mV in zwei oder mehr Ableitungen.
   • Die Inversion ("Flip" relativ zur Isolinie) der T-Welle beträgt in zwei aufeinanderfolgenden Ableitungen mehr als 0,1 mV.
   • Konvexes R- und R:S-Verhältnis > 1.

2. Zuvor übertragener MI:
   • Q-Welle mit einer Dauer von mehr als 0,02 s in den Ableitungen V₂-V₃; mehr als 0,03 s und 0,1 mV in I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS-Komplex in V₂-V
   • R> 0,04 s in V₁-V₂, das R:S-Verhältnis > 1 und eine positive T-Welle in diesen Ableitungen ohne Anzeichen einer Rhythmusstörung.

Die Bestimmung der Lokalisierung von Verletzungen durch EKG ist in der folgenden Tabelle dargestellt.

Die arrhythmische Variante eines Herzinfarkts tritt ohne charakteristische Brustschmerzen auf, jedoch mit Rhythmusstörungen, die im EKG aufgezeichnet werden.

Biochemische Tests auf Marker einer Herzmuskelnekrose

Der „Goldstandard“ zur Bestätigung der Diagnose eines MI in den ersten Stunden nach Einsetzen einer Schmerzattacke ist die Bestimmung biochemischer Marker.

Die Labordiagnostik des Myokardinfarkts mit Enzymen umfasst:

• Troponine (Fraktionen I, T und C) sind Proteine, die sich in den Fasern von Kardiomyozyten befinden und bei Zerstörung des Myokards in den Blutkreislauf gelangen (lesen Sie hier, wie der Test durchgeführt wird;
• Kreatinphosphokinase, Herzfraktion (CPK-MB);
• Fettsäurebindendes Protein (FFA).

Außerdem bestimmen Laborassistenten weniger spezifische Indikatoren: Aspartataminotransferase (AST, die auch ein Marker für Leberschäden ist) und Laktatdehydrogenase (LDH_1-2).

Der Zeitpunkt des Auftretens und die Dynamik der Konzentration von Herzmarkern sind in der folgenden Tabelle dargestellt.

Nach den oben genannten Daten ist es für die Diagnose eines Wiederauftretens eines Herzinfarkts (in den ersten 28 Tagen) ratsam, den CPK-MB oder BSFA zu bestimmen, dessen Konzentration innerhalb von 1-2 Tagen nach dem Anfall abnimmt.

Die Blutentnahme für Herzmarker erfolgt in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Beginns des Anfalls und den Besonderheiten der Veränderungen der Enzymkonzentrationen: Erwarten Sie in den ersten 2 Stunden keine hohen CPK-MB-Werte.

Die Notfallversorgung der Patienten erfolgt unabhängig von den Ergebnissen der Labordiagnostik, basierend auf klinischen und elektrokardiographischen Daten.

Brust Röntgen

Röntgenmethoden werden in der Praxis von Kardiologen selten zur Diagnose von Myokardinfarkten eingesetzt.

Laut Protokollen sind Röntgenthoraxaufnahmen indiziert für:

• Verdacht auf Lungenödem (Atemnot und feuchte Rasseln in den unteren Regionen);
• akutes Aneurysma des Herzens (Erweiterung der Grenzen von Herzschwäche, Herzbeutelpulsation).

Ultraschall des Herzens (Echokardiographie)

Die umfassende Diagnose des akuten Myokardinfarkts umfasst eine frühzeitige Ultraschalluntersuchung des Herzmuskels. Die Methode der Echokardiographie (EchoCG) ist bereits am ersten Tag aufschlussreich, wenn Folgendes festgestellt wird:

• verminderte Kontraktilität des Myokards (Hypokinesiezone), die es ermöglicht, eine topische (durch Lokalisation) Diagnose zu stellen;
• Abfall der Ejektionsfraktion (EF) - das relative Volumen, das mit einer Kontraktion in das Kreislaufsystem eintritt;
• akutes Aneurysma des Herzens - Erweiterung der Höhle mit Bildung eines Blutgerinnsels in nicht funktionierenden Bereichen.

Darüber hinaus wird die Methode verwendet, um Komplikationen eines Myokardinfarkts zu identifizieren: Klappeninsuffizienz (Insuffizienz), Perikarditis, das Vorhandensein von Blutgerinnseln in den Kammern.

Radioisotopenmethoden

Die Diagnose eines Myokardinfarkts bei Vorliegen eines zweifelhaften EKG-Musters (z. B. mit Blockade des linken Schenkels, paroxysmale Arrhythmien) umfasst den Einsatz von Radionuklidmethoden.

Die häufigste Option ist die Szintigraphie mit Technetiumpyrophosphat (99mTc), das sich in nekrotischen Bereichen des Myokards anreichert. Beim Scannen eines solchen Bereichs erhält die Infarktzone die intensivste Farbe. Die Studie ist ab 12 Stunden nach Beginn eines schmerzhaften Anfalls bis zu 14 Tagen aufschlussreich.

MRT und Mehrschicht-Computertomographie

CT und MRT in der Herzinfarktdiagnostik werden aufgrund der technischen Komplexität der Studie und des geringen Informationsgehalts relativ selten eingesetzt.

Die Computertomographie ist am besten geeignet für die Differentialdiagnose von MI mit Lungenembolie, Dissektion des thorakalen Aortenaneurysmas und anderen Pathologien des Herzens und der großen Gefäße.

Die Magnetresonanztomographie des Herzens ist sehr sicher und aufschlussreich bei der Bestimmung der Ätiologie von Myokardschäden: ischämisch (mit einem Herzinfarkt), entzündlich oder traumatisch. Die Dauer des Eingriffs und die Besonderheiten des Eingriffs (der Patient muss immobil sein) erlauben jedoch keine Durchführung einer MRT in der akuten Phase eines Myokardinfarkts.

Differenzialdiagnose

Die lebensbedrohlichsten Pathologien, die von einem MI unterschieden werden müssen, ihre Anzeichen und die verwendeten Studien sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.