Infektiöse Endokarditis: die wichtigsten Symptome und Behandlungsmerkmale

Ätiopathogenese der Krankheit

Verschiedene Formen der IE werden durch unterschiedliche Erreger verursacht und in dieser Klassifikation beschrieben:

• Subakute IE (dauert länger als 2 Monate) - wird hauptsächlich durch Streptokokken und Staphylokokken verursacht. Letztere sind in 25 % der Fälle schuld und in der Regel gegenüber dem Endokard wesentlich aggressiver und entstehen oft durch das Eindringen von Bakterien in die Blutbahn aus infiziertem Zahnfleisch und dem Magen-Darm-Trakt. Hat einen gelöschten Strom und wird schlecht erkannt.
• Akute IE (weniger als 2 Monate andauern) – normalerweise eine Folge einer Infektion mit Staphylococcus aureus, Pneumokokken und Gonokokken (dem Erreger der Gonorrhoe). In der Regel betrifft es in der Regel zuvor gesunde Klappen und bildet auf ihnen fibroplastische Wucherungen.
• IE von Klappenprothesen - Pathogenese und Ätiologie sind mit der unbeabsichtigten Aufnahme resistenter Mikrobenstämme während der Operation verbunden. Pilze wie Candida und Aspergillus sowie Staphylococcus epidermidis, Diphtherie und Haemophilus influenzae können die Bemühungen der Chirurgen zunichte machen.
• IE des rechten Herzens - schädigt die Trikuspidalklappe und die Pulmonalarterienklappen bei der Verwendung von intravenösen Medikamenten sowie bei der zentralvenösen Katheterisierung zum Zwecke der intensiven Infusionstherapie. In der Regel sind die Täter opportunistische Organismen, die normalerweise auf der Haut leben, sowie Pilze - Candidose, Staphylokokken IE. Die Diagnose einer Endokarditis bei diesen Patienten kann eine Herausforderung darstellen – zwei Drittel haben keine kardiovaskulären Erkrankungen in der Vorgeschichte.

Mikroorganismen können also auf folgende Weise in den Blutkreislauf gelangen:

• Aus dem Mund – Tägliche Aktivitäten wie Zähneputzen oder Zahnseide, die die Integrität des Zahnfleisches beeinträchtigen und Blutungen verursachen können.
• Hautinfektionen und sexuell übertragbare Krankheiten.
• Aus dem Verdauungstrakt - bei toxischen Infektionen und Reizdarmsyndrom, wenn die Zell- und Immunbarriere, die vor mikrobiellem Eindringen schützt, gestört ist.
• Bei Kathetern - Komplikationen treten häufig auf, wenn der Katheter über einen längeren Zeitraum installiert wird.
• Durch Nadeln zum Piercen und Tätowieren (derzeit ist dieser Infektionsweg mit der Entwicklung einer Kultur der Körpermodifikation und der Verwendung von Einweginstrumenten fast unmöglich).
• Die Verwendung von injizierenden Medikamenten (intravenös)

Risikofaktoren, die für die Entwicklung von IE prädisponieren:

• Implantierte künstliche oder biologische Klappen
• Angeborenen Herzfehler
• Marfan-Syndrom
• Geschichte der Endokarditis
• HIV-Infektion und AIDS
• Injizierender Drogenkonsum
• Eigenständige unkontrollierte Einnahme von Antibiotika ohne ärztliche Verschreibung, auch zur Behandlung akuter respiratorischer Virusinfektionen
• Langzeitaufenthalt im Krankenhaus

Die bakterielle Endokarditis entwickelt sich auf diese Weise:

Mikroorganismen besiedeln das Endokard und schädigen es. Die Defektstellen sind mit Fibrin und daran hängenden Blutkörperchen bedeckt und bilden so thrombotische Massen (Vegetation). Aufgrund des Auftretens dieser Formationen, die bei der Obduktion festgestellt werden, wird Endokarditis auch als Warzen bezeichnet. Diese Wucherungen können bröckeln und in das Gefäßbett fallen, was Thrombosen verschiedener Lokalisationen sowie eine Quelle für Sekundärinfektionen verursachen kann. Tumormetastasen haben einen ähnlichen Mechanismus.

Die weitere Entwicklung der Infektion, die durch eine Antibiotikatherapie nicht gestoppt wird, führt zu Immunreaktionen, durch die irreversible degenerative Prozesse in Myokard, Netzhaut, Darm, Nieren und Leber auftreten, die zum Versagen dieser Organe führen. Neben generalisierten Veränderungen treten auch lokale Veränderungen auf, wie Nekrosen des Klappenapparates und der Papillarmuskeln, Aneurysmen- und Abszeßbildung sowie Perikarditis (Entzündung des Herzbeutels).

Der tödliche Ausgang tritt als Folge einer Herzinsuffizienz auf, die vor dem Hintergrund einer erworbenen Herzklappenerkrankung, einer Embolisation der Gefäße lebenswichtiger Organe durch Vegetation, einer Dissektion und Ruptur des Aneurysmas, einer Sepsis und eines Nierenversagens entwickelt wurde.

Symptome und klinische Manifestationen

Die ersten Anzeichen einer Backendocarditis zeigen sich oft innerhalb von 7-10 Tagen nach dem Primärereignis (Zahnextraktion, Aufnahme auf die Intensivstation, Operation). Der Beginn ist sowohl akut als auch schleichend. Manchmal kann IE mit minimaler Aktivität verlaufen, für den Patienten fast unmerklich.

Die Hauptsymptome der Pathologie:

• Allgemeine Anzeichen eines infektiösen Prozesses: Fieber, intermittierendes Fieber mit Schüttelfrost, Schwäche, nächtliches Schwitzen, Appetitlosigkeit, Gelenk- und Muskelschmerzen, Gewichtsverlust.
• Pathologische Veränderungen in der Herzarbeit: Erkennung von Geräuschen oder Veränderungen der Eigenschaften der alten, Rhythmusstörungen, Entwicklung von Herzinsuffizienz.
• PE (Lungenembolie).
• Chronisches Nierenversagen.
• Schädigung des Zentralnervensystems: akute Kopfschmerzen, fokale neurologische Symptome.
• Disseminierte Infektionen: Meningitis (Entzündung der Hirnhaut), Osteomyelitis (bakterielle Schädigung des Knochengewebes), Milzabszess, Pyelonephritis.
• Andere embolische Läsionen: die Bildung eines septischen Aneurysmas, Abszessbildung, Nekrose der Milz, Nieren, Gehirn.
• Periphere Symptome: Petechien (kleine Blutungen) an den Schleimhäuten der Augenlider und des Mundes, Hämatome in Form von tiefroten Streifen am Fuß der Nagelplatten, Jenway-Flecken (nicht störende blaue Flecken an Handflächen und Füßen), Osler-Knötchen ( kleine schmerzhafte Rundungen an Fingern und Zehen), Rothflecken (Blutungen in der Netzhaut mit einem weißen Punkt in der Mitte, neben der Scheibe (Austrittspunkt) des Sehnervs.
• Immunvermittelte Pathologie: Entzündung der Gefäßwand (Vaskulitis), Glomerulonephritis (Schädigung des Filterapparates der Nieren), Synovitis (Infektion der Gelenkkapsel mit Veränderungen der Eigenschaften und Menge der intraartikulären Flüssigkeit), Splenomegalie (Vergrößerung) der Milz).
• Laborindikatoren: Anämie, Leukozytose, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), das Vorhandensein von Rheumafaktor im Blut.
• Echokardiographische Untersuchung: das Vorhandensein von Vegetation. Diese Formationen werden in der Regel 2 Wochen nach der Diagnose erkannt und bleiben einige Zeit nach der Genesung bestehen (normalerweise 2-3 Monate).

Diagnostik und Differenzierung

Derzeit verwendet die medizinische Gemeinschaft die diagnostischen Kriterien von Duke, die 1994 formuliert wurden, und dieser Algorithmus hat bis heute nicht an Relevanz verloren.

Große Kriterien:

• Nachweis von Bakterien während der Blutkultur mit anschließender Kultivierung.
• Anzeichen einer Beschädigung des Klappenapparates am ECHO-KG: Visualisierung von Vegetation, Abszess, Nichtverschluss einer zuvor intakten Klappe oder ihres künstlichen Elements, Verletzung des physiologischen Blutflusses (Regurgitation).

Kleine Kriterien:

• Hohe Temperatur (mehr als 38^Ö).
• Vorhergehende Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems.
• Gefäßmanifestationen: arterielle Embolien, kleinere Blutungen in die Schleimhaut des Auges, Lungeninfarkt.
• Immunologische Manifestationen: Osler-Knötchen, Nachweis von Rheumafaktor im Blut, Glomerulonephritis.
• Mikrobiologische Anzeichen: positive Ergebnisse der Blutkultur, Infektionsmarker im Körper des Patienten (Serologie).

Eine Kulturstudie (Bakterienkultur) ist ein Standard zur Diagnose des Vorhandenseins einer Bakterienzirkulation im Blutkreislauf. Als Analysematerial dient in der Regel das Blut des Patienten, das über den Tag verteilt in mehreren Abständen entnommen wird, um die Authentizität der erhaltenen Ergebnisse zu gewährleisten. Zu diesem Zweck verwendet das Protokoll auch unterschiedliche Kulturmedien und Inkubationsparameter, da unterschiedliche Mikroorganismen unterschiedliche Bedingungen für Wachstum und Reproduktion benötigen.

Die Ausnahme bilden Patienten mit implantierter Klappenendokarditis und rechtsseitigem IE. In 5-10% der Fälle liefert die Kultur ein falsch negatives Ergebnis. Auch der Einsatz von Antibiotika vor Blutentnahmen zu Forschungszwecken, Verstöße gegen die Testmethodik sind Ursachen für Datenverzerrungen.

Ein negatives Ergebnis deutet auch darauf hin, dass die Endokarditis durch nicht infektiöse Faktoren wie Vaskulitis oder Mikroorganismen verursacht wird, die nicht auf Nährmedien wachsen.

Manchmal wird zur Bestimmung der Infektionsquelle Material aus intravenösen, zentralen und Harnkathetern, Hämodialyse-Shunts und Leitungen zur Einführung einer Chemotherapie, Endotrachealtuben entnommen, eine solche Untersuchung ist jedoch nicht erforderlich.

Vor der klinischen Diagnose einer infektiösen Endokarditis vergleicht der Arzt die bestehenden Symptome mit Anzeichen anderer Erkrankungen - dieser Vorgang wird als Differentialdiagnose bezeichnet.

Symptome und Anzeichen einer infektiösen Endokarditis haben Berührungspunkte mit den folgenden Pathologien:

• Akute lymphatische Leukämie
• Pathologie des Bindegewebes (Marfan-Syndrom)
• Myokarditis
• Kawasaki-Krankheit
• Lungenentzündung
• Myxom des Herzens
• Borreliose (durch Zecken übertragene Borreliose)
• Lupus
• Vaskulitis
• Thrombophlebitis
• Polymyalgie
• Rheumatische Arthritis

Behandlung, Beobachtung und Rehabilitation des Patienten. Merkmale des Pathologiemanagements bei Kindern

Die Hauptziele der IE-Therapie sind die Zerstörung des Infektionserregers, die Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen der Krankheit. Letzteres umfasst sowohl kardiale als auch allgemeine Folgen von IE. Einige der Auswirkungen der Endokarditis erfordern eine Operation.

Die medizinische Notfallversorgung, die sich auf die Stabilisierung des Zustands des Patienten und die Vorbereitung auf nachfolgende Behandlungsmaßnahmen konzentriert, umfasst:

• Korrektur von Herzinsuffizienz
• Sauerstoffzufuhr zum Ausgleich von Hypoxie
• Hämodialyse für Patienten mit Niereninsuffizienz

Eine Antibiotikatherapie sollte erst nach Feststellung der Empfindlichkeit des Erregers gegenüber Antibiotika verordnet werden. Dies sichert Effizienz, Wirtschaftlichkeit und Vermeidung von Resistenzentwicklungen. Der Patient sollte im Krankenhaus bleiben, bis sich die Körpertemperatur stabilisiert hat.

Derzeit gibt es keine speziellen Diäten für eine solche Krankheit, aber wenn sich der Verlauf der Herzinsuffizienz verschlimmert, ist es notwendig, die Salzaufnahme auf ein Minimum zu reduzieren. Körperliche Aktivität wird nur durch den Zustand des Patienten eingeschränkt.

Eine leichte Herzinsuffizienz, die aus der Pathologie des Klappenapparates resultiert, wird normalerweise durch eine ausgewählte medikamentöse Therapie gestoppt, in bestimmten Fällen ist jedoch eine chirurgische Behandlung erforderlich.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung:

• Erhaltung der Vegetation an den Klappen nach einer Antibiotikatherapie
• Akute Klappeninsuffizienz
• Perforation oder Bruch einer natürlichen Klappe
• Entwicklung von Blockaden des Erregungsleitungssystems des Herzens
• Abszess verschiedener Lokalisationen
• Identifizierung von Krankheitserregern, die gegen vorhandene Antibiotika resistent sind, und Mikroorganismen, die in kurzer Zeit Herzstrukturen zerstören können

Symptome und Behandlung der bakteriellen Endokarditis bei Kindern sind ähnlich wie bei erwachsenen Patienten, jedoch werden die Antibiotikadosen in Abhängigkeit vom Gewicht des kleinen Patienten ausgewählt. Zukünftig soll das Kind nach der Genesung einer ärztlichen Untersuchung in einer Kinderklinik unterzogen werden.

Mögliche Komplikationen

• Herzinfarkt
• Perikarditis
• Arrhythmien
• Erworbene Herzkrankheit
• Kongestive Herzinsuffizienz
• Abszess der Aortenwurzel
• Arthritis
• Myositis
• Glomerulonephritis
• Akute Niereninsuffizienz
• Ischämischer Schlaganfall
• Gehirnabszess
• Milzinfarkt
• Darmnekrose

Schlussfolgerungen

Die infektiöse Endokarditis war und bleibt trotz der Fortschritte in der modernen Medizin eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Rechtzeitige instrumentelle und diagnostische Untersuchung, kompetente Behandlung und Rezidivprophylaxe sind Schlüsselfaktoren für eine erfolgreiche Heilung und eine verbesserte Prognose.