Beschreibung, Anzeichen, Klassifizierung und Behandlung von instabiler Angina

Beschreibung der Krankheit

Meine Patienten stellen beim ersten Besuch oft die Frage: "Was ist instabile Angina pectoris: ein Syndrom, eine eigenständige Erkrankung oder ein Stadium der Exazerbation einer chronischen koronaren Herzkrankheit?" Die genaueste Definition ist die folgende: Dies ist eine akute Myokardischämie, die nicht zur Nekrose, dh zum Tod von Herzzellen führt.

Die plötzliche Entwicklung der Symptome ähnelt der Klinik eines Herzinfarkts, daher wird in der modernen Kardiologie die instabile Angina pectoris in das Konzept des akuten Koronarsyndroms (ICD-10-Code - I20.0) aufgenommen. Diese Diagnose ist „funktionierend“, dringend und sollte in den nächsten Stunden nach Einlieferung des Patienten ins Krankenhaus geklärt werden. Das letzte Wort gehört hier zu den Labortests: Sind die Marker für eine Myokardnekrose erhöht, handelt es sich um einen Herzinfarkt, andernfalls um eine instabile Angina pectoris.

Ätiologie

Im Zentrum der instabilen Angina pectoris steht jedoch, wie bei jeder anderen Form der ischämischen Herzkrankheit, die Arteriosklerose – die Ablagerung von Cholesterin in der Gefäßwand, die zur Bildung von Plaques führt. Sie können darin wachsen und eindringen, was letztendlich zu einer Verengung der Arterien und in der Folge zur Hypoxie (Sauerstoffmangel der Zellen) führt. Besonders ausgeprägt ist die Klinik bei einem Anstieg der Herzfrequenz, zum Beispiel beim schnellen Gehen, Treppensteigen.

Ein anfälliger atherosklerotischer Plaque führt zu einer instabilen Angina pectoris: Die Membran, die ihren Lipidkern bedeckt, wird unter dem Einfluss verschiedener Faktoren dünner. Dies löst eine Kette von Reaktionen aus - Entzündung, Thrombusbildung. Ein charakteristisches klinisches Symptom sind Schmerzen, die von einer geringen Belastungstoleranz und Kurzatmigkeit begleitet werden.

Symptome einer instabilen Angina

Die meisten Patienten kommen mit typischen Beschwerden und Symptomen zu mir.

Diese schließen ein:

• Schmerzen hinter dem Brustbein oder im Bereich des Herzens (manchmal im Oberbauch, Rücken, Nacken);
• Beschwerden treten bei minimaler körperlicher Aktivität und sogar in Ruhe auf;
• "Nitroglycerin" (symptomatisch) hilft nicht.

Ein anschauliches Beispiel aus der Praxis: Wenn der Patient früher Schmerzen beim Besteigen von vier Stockwerken hatte und mit Nitraten (ein Zeichen von Angina pectoris) entfernt wurde, tritt bei einer instabilen Form das Symptom nach einer Treppe auf, erfordert zwei oder drei Dosen von " Nitroglycerin" und verschwindet nicht immer vollständig.

Als Untersuchung empfehle ich meinen Patienten, ein Elektrokardiogramm, Ultraschall des Herzens, Blutentnahme auf Marker einer Myokardnekrose durchzuführen.

Im EKG werden während eines Anfalls Veränderungen sichtbar: Depression der ST-Strecke, negative T-Welle, Arrhythmie sind ebenfalls möglich. In der interiktalen Phase kann der Film normal sein.

Im Ultraschall suchen wir nach Bereichen mit eingeschränkter Myokardkontraktilität, die auf eine Ischämie hinweisen.

Einstufung

In der klinischen Praxis verwende ich (wie die meisten Kardiologen) die Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina (C. Hamm, E. Braunwald).

Es hilft:

• beurteilen Sie die Schwere des Zustands des Patienten;
• identifizieren Sie das Risiko, einen Herzinfarkt und plötzlichen Tod zu entwickeln;
  • bestimmen, in welcher Abteilung (Intensivstation, Kardiologie) der Patient stationär aufgenommen werden soll und wie seine Behandlung durchzuführen ist.

Die Klassifikation verwendet 2 Parameter: den Zeitpunkt des Einsetzens der Schmerzen und den Zustand.

Nach Datum:

• Klasse I - umfasst neu auftretende und fortschreitende Angina pectoris. Bei einem solchen Patienten entwickelte sich zum ersten Mal in seinem Leben ein Schmerzsyndrom oder die Merkmale zuvor bestehender Anfälle änderten sich. Die Symptome traten 1-2 Monate vor dem Zeitpunkt der Behandlung auf.
• Klasse II - Angina-Attacken vor 4 Wochen aufgetreten sind, sich der Gesundheitszustand jedoch in den letzten 2 Tagen nicht verschlechtert hat.
• III. Klasse - Dies ist ein akuter Brustschmerz, den der Patient in den letzten 1-2 Tagen bemerkt, jedoch nicht früher.

Je nach Bedingungen werden zusätzlich 3 Klassen unterschieden:

• EIN - sekundäre instabile Angina pectoris. Diese Form tritt unter dem Einfluss äußerer Faktoren auf, die nicht direkt mit dem Herzen zusammenhängen: Anämie, Thyreotoxikose, Fieber, Bluthochdruck, Infektionen usw. Vor einer Woche entwickelte beispielsweise einer meiner Patienten ein Schmerzsyndrom ohne sichtbare Schädigung der Herzkranzgefäße , aber im Allgemeinen stellte ich bei einem Bluttest fest, dass die Anzahl der Erythrozyten und der Hämoglobinspiegel verringert waren. Eine Woche vor dem Nachweis einer instabilen Angina pectoris trat eine Episode von Magen-Darm-Blutungen auf.
• V - primäre instabile Angina pectoris. Der Grund für diese Form ist die Ausdünnung der Auskleidung der atherosklerotischen Plaque, ihre Anfälligkeit; Ärzte nennen diese Option "echte Angina" (es gibt keine Wirkung externer (nicht kardialer) Faktoren).
• MIT - Angina pectoris nach Infarkt. Die ungünstigste Variante der Erkrankung entwickelt sich in den ersten 2 Wochen nach einem Herzinfarkt. Diese Patienten haben ein sehr hohes Risiko für einen plötzlichen Tod.

Das Risiko eines plötzlichen Todes und anderer tödlicher Komplikationen steigt bei der Klasse der Angina pectoris: von minimal bei IA (eine ambulante Behandlungsoption ist möglich) bis maximal bei IIIC (Intensivstation).

Da die instabile Angina als eine der Varianten des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung gilt, empfehle ich die GRACE-Skala (Global Registry of Acute Coronary Events) zur Einschätzung der Prognose und des kardiovaskulären Todesrisikos. Bei der Wahl der Behandlungstaktik (interventionelle Intervention oder medikamentöse Option) sollte die Abstufung der Schwere der Erkrankung in Punkten eine entscheidende Rolle spielen und nicht das Krankheitsbild: Ein hoher Score ist der Grund für die Notfallkoronare Angiographie.

Erste entstehende Form

Unter den Klassen der instabilen Angina pectoris halte ich es für wichtig, die erste aufgetretene herauszuheben. Schon aus dem Namen wird deutlich, dass es sich bei einer Person entwickelt, die mit diesem Problem bisher nicht vertraut war.

In meiner Praxis gab es Fälle, in denen Patienten Schmerzen als Ausdruck von Problemen mit der Wirbelsäule ansahen, von einem Osteopathen behandelt wurden oder Sodbrennen für alles verantwortlich machten. Leider wurde ein Myokardinfarkt zu einer häufigen Folge solcher "Torproben". Aber das hätte vermieden werden können. Auf welche Weise?

Was ist der Algorithmus für die Hilfeleistung vor dem Eintreffen des medizinischen Teams?

Patient hinlegen, Ruhe, Luftzugang, ggf. Acetylsalicylsäure-Tablette zum Kauen geben, "Nitroglycerin" auflösen, indem man es unter die Zunge legt.

Was soll der Krankenwagen beim Eintreffen beim Notruf tun (präklinisches Stadium)?

• Betäuben Sie den Patienten mit narkotischen Analgetika.
• Führen Sie ein Antikoagulans ("Heparin") ein.
• Geben Sie eine Initialdosis des zweiten Thrombozytenaggregationshemmers (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Beginnen Sie die Infusion von "Nitroglycerin" unter Berücksichtigung des Blutdrucks.
• Geben Sie Betablocker intravenös.
• Bei Bedarf (niedrige Blutgaskonzentration) Sauerstoffinhalation starten.

Was ist der Unterschied zwischen instabil und stabil?

Stabile und instabile Angina pectoris können sich beim gleichen Patienten abwechseln. Die Differenzialdiagnose (Unterschied) zwischen ihnen liegt in der Art und Dauer des Schmerzes, dem provozierenden Faktor und der Reaktion auf "Nitroglycerin".

Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris Angina ("Angina" ist der lateinische Name der Krankheit) treten Anfälle bei der gleichen körperlichen Arbeit auf und hören nach Einnahme von "Nitroglycerin" oder Beendigung der Belastung auf. Daran gewöhnen sich die Patienten: Sie wissen, welche Aktionen einen Anfall auslösen können, und nehmen das Medikament vorher ein.

Bei instabiler Angina pectoris, Schmerzepisoden:

• treten häufiger auf;
• länger halten;
• durch minimale Anstrengung provoziert oder in Ruhe entwickelt;
• Hören Sie nach der Einnahme von Nitroglycerin nicht immer auf.

Diese Symptome sollten beim Patienten Angst auslösen, da sie auf die Instabilität der Plaque und die Gefahr eines Herzinfarkts hinweisen.

Behandlung

Die Behandlung der instabilen Angina pectoris umfasst 2 Aufgaben:

• die Prognose des Patienten verbessern und das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen verringern;
• die Symptome der Krankheit beseitigen.

Ich kämpfe aktiv gegen die "Wiederbestellung" von Medikamenten, daher verwende ich in meiner Praxis nur solche, die das Leben des Patienten verlängern und seine Qualität verbessern.

Zur Verbesserung der Prognose werden Medikamente eingesetzt, die in großen klinischen Studien Wirksamkeit und Sicherheit nachgewiesen haben.

Diese schließen ein:

• Thrombozytenaggregationshemmer;
• Statine;
• Betablocker;
• ACE-Hemmer.

Thrombozytenaggregationshemmer sind eine obligatorische Gruppe von Arzneimitteln und werden verwendet, um eine Verstopfung von Blutgefäßen zu verhindern. Der Standard der Behandlung bei instabiler Angina ist die duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (DAPT) bis zu 12 Monate nach Entwicklung der Erkrankung. Die Aufnahmedauer hängt davon ab, ob ein Eingriff an den Herzkranzgefäßen vorlag. Die folgenden Medikamente für DATT sind auf dem russischen Pharmamarkt erhältlich: Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Bei der Verschreibung einer Kombination ist eine der Komponenten notwendigerweise "Aspirin", und die Wahl der zweiten hängt von der klinischen Situation ab.

Die prophylaktische Anwendung von Protonenpumpenhemmern (Pantoprazol, Esomeprazol) zum Schutz des Magens bei Patienten, die zwei Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, ist nicht angezeigt. Die Ausnahme ist, wenn eine Person eine Episode von Blutungen oder Magengeschwüren hatte.

Werden Statine benötigt?

Statine sind die am meisten diskutierte Medikamentenklasse im Internet. Viele argumentieren, dass sie schädlich sind, aber es gibt keine Beweise dafür. Tatsächlich gibt es Situationen, in denen die Verschreibung von cholesterinsenkenden Mitteln nicht gerechtfertigt ist. Wenn ein Arzt jedoch mit koronarer Herzkrankheit (insbesondere mit instabiler Angina pectoris) zu tun hat, ist er verpflichtet, ein Statin zu verschreiben, da das Medikament in nationalen Behandlungsempfehlungen und internationalen Protokollen enthalten ist.

Die Wirkung des Medikaments besteht nicht nur darin, den Cholesterinspiegel im Blut zu senken, sondern auch die Plaque zu stabilisieren. Darüber hinaus wirken Statine entzündungshemmend. Dies ist sehr wichtig, da der Atherosklerose eine endotheliale Dysfunktion und eine systemische Entzündung zugrunde liegen. Es ist erwiesen, dass die langfristige Verabreichung hoher Dosen des Arzneimittels zu einer Plaque-Rückbildung führen kann. Zur Anwendung werden empfohlen: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Betablocker wirken antiischämisch, senken die Herzfrequenz, verlängern die Diastole. Ihre frühzeitige Verschreibung bei instabiler Angina pectoris verbessert die Lebensprognose der Patienten erheblich. In der Praxis verwende ich oft "Metoprololsuccinat", "Bisoprolol", "Carvedilol".

ACE-Hemmer werden Patienten mit arterieller Hypertonie, chronischer Herzinsuffizienz oder bei einem Myokardinfarkt verschrieben. Das positive Ergebnis ihrer Wirkung besteht darin, eine linksventrikuläre Hypertrophie zu verhindern. Bei ischämischer Herzkrankheit haben sich "Perindopril" und "Ramipril" als wirksam erwiesen.

Wenn wir über Medikamente zur Linderung der Symptome sprechen, sind Nitrate bei instabiler Angina pectoris das Mittel der Wahl. Im Krankenhaus werden sie intravenös verabreicht, die Dosis wird vom Patienten langsam, in Abhängigkeit vom Blutdruck, eingenommen.

Neben medikamentösen Behandlungsmethoden sind intrakoronare Interventionen - Stenting - weit verbreitet. Nachdem in der Koronarangiographie eine hämodynamisch signifikante Stenose (Verengung der Arterie um mehr als 70 %) nachgewiesen wurde, ist es möglich, die Stentimplantation in einem Eingriff durchzuführen. In den modifizierten Abschnitt wird eine Metallstruktur platziert, die ein hohles Rohr mit einer Zellstruktur ist. Ein solcher perkutaner Eingriff schützt vor einer schweren kardiovaskulären Katastrophe - einem Herzinfarkt.

Prognose: Gibt es eine Chance, sich zu erholen?

Die Antwort auf diese Frage klingt enttäuschend: Eine absolute Erholung ist nicht zu erreichen. Aber keine Eile, um in Panik zu geraten. Im 21. Jahrhundert haben fast alle Krankheiten einen chronischen Verlauf: Bluthochdruck, Diabetes mellitus, obstruktive Lungenerkrankung und so weiter. Die Ursachen dieser Pathologien sind nicht Bakterien, mit denen Ärzte erfolgreich zu kämpfen gelernt haben, sondern die Lebensweise und die ökologische Situation.

Im Zentrum der koronaren Herzkrankheit steht die Arteriosklerose, die sich mit der Geburt einer Person zu entwickeln beginnt. Instabile Angina pectoris ist eine akute Manifestation dieses Prozesses. Durch die Beseitigung der Symptomatik durch Stenting beseitigen wir nicht die Ursache. Um neue Exazerbationen zu verhindern, müssen ständig Medikamente eingenommen werden, die das Fortschreiten der Pathologien verhindern.

Alle Patienten möchten ihre Medikamente auf ein Minimum beschränken, und einige werden die Behandlung abbrechen, wenn sie sich besser fühlen. Die Entlassung aus dem Krankenhaus bedeutet in ihrem Verständnis Drogenfreiheit, weil es keine Schmerzen mehr gibt. Leider wendet sich eine solche Entscheidung oft gegen sie mit schlimmen Folgen - einem Krankenhausbett und lebensbedrohlichen Komplikationen.

Abschließend möchte ich hinzufügen, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht immer besiegbar, aber durchaus vermeidbar sind. Gewichtskontrolle, Raucherentwöhnung, regelmäßige körperliche Aktivität und ein normaler Cholesterin- und Glukosespiegel helfen Ihnen, für Ihre Gesundheit zu kämpfen.

Patientenaufklärung ist ein wichtiger Bestandteil meiner Arbeit. Jeder macht sein eigenes Ding, und meins ist es, Menschen zu helfen, Herzprobleme loszuwerden.Da dies nur in den frühen Stadien der Entwicklung der Pathologie oder im Stadium der Bildung einer Veranlagung dafür möglich ist, achte ich sehr auf Fragen der Ernährung, des Lebensstils und des Screenings. Nur so - gemeinsam - können wir die Gesundheit der Nation maßgeblich verbessern.