Anzeichen, Behandlung und Klassifikation der akuten Myokarditis

Ursachen des Auftretens

Nach der von der Arbeitsgruppe für Myokarditis und Perikarditis der European Society of Cardiology im Jahr 2013 vorgeschlagenen Klassifikation gibt es drei Mechanismen für die Entwicklung des Entzündungsprozesses von Myokardgeweben - infektiös, immunvermittelt, toxisch. In den meisten Fällen tritt eine autoimmunvermittelte Wirkung auf Herzzellen auf, obwohl auch die direkten zytotoxischen Wirkungen des ätiologischen Faktors eine Rolle bei der Entstehung der Erkrankung spielen. Folgende Schadensmechanismen werden unterschieden:

• Direkte toxische Wirkung des ätiologischen Mittels auf das Herzgewebe.
• Sekundäre Schädigung von Myokardzellen durch die körpereigene Immunantwort auf die Einschleppung des Erregers.
• Expression von Zytokinen - Aktivierung von Enzymsystemen und Freisetzung von biologischen Wirkstoffen im Myokard.
• Aberrante Induktion der Apoptose - anormale Prozesse der Zerstörung gesunder Kardiomyozyten werden ausgelöst.

Die Ätiologie der Myokarditis ist in Tabelle 1 dargestellt:

Tab. eins

Klassifikation der Myokarditis

In der Hälfte der Fälle kann die genaue Ätiologie nicht festgestellt werden. Kardiologen nennen eine solche Myokarditis idiopathisch. Wissenschaftler haben auch ein interessantes "geographisches" Phänomen entdeckt - auf dem europäischen Kontinent werden Parvovirus B19 und das humane Herpesvirus Typ 6 häufiger bei der Kardiobiopsie nachgewiesen, in Japan - Hepatitis C-Virus, in Nordamerika - Adenovirus. Darüber hinaus wurde im Laufe der Zeit eine Veränderung des führenden ätiologischen Erregers beobachtet – bis in die 1990er Jahre wurde die Myokarditis in den meisten Fällen durch das Coxsackie-Virus Typ B verursacht, von 1995 bis 2000. - Adenoviren und seit 2001 - Parvovirus B19.

Symptome und Anzeichen

Das Krankheitsbild tritt meist mehrere Wochen nach der Infektion auf. Es ist wichtig, andere Herzerkrankungen und nicht-kardiologische Pathologien auszuschließen, die vor dem Hintergrund von Angina pectoris, Bluthochdruck, auftreten. Der Patient kann sich beschweren über:

• hyperthermie - ein starker Temperaturanstieg;
• Muskelschmerzen aufgrund einer gleichzeitigen Entzündung der Skelettmuskulatur.
• Unterbrechungen in der Arbeit des Herzens;
• Kurzatmigkeit, die auf eine Person in Ruhe oder mit minimaler körperlicher Aktivität "auf der Lauer liegt";
• Brustschmerzen, bei denen die Einnahme von Nitroglycerin keine Linderung bringt;
• allgemeine Schwäche und Schwitzen;
• Husten, manchmal mit Hämoptyse - dies weist auf eine Komplikation von Myokarditis, Lungenembolie, Lungeninfarkt und Periinfarktpneumonie hin.

Myokarditis kann Kreislaufversagen verursachen - akut (entwickelt sich innerhalb von zwei Wochen) oder chronisch (das Phänomen nimmt allmählich zu, mehr als 3 Monate). Bei einer Schädigung des Myokards der linken Herzkammer (linksventrikuläres Versagen) zeigt der Patient Anzeichen einer Stagnation im Lungenkreislauf:

• feuchtes Keuchen in der Lunge bei der Auskultation;
• Kurzatmigkeit in Ruhe;
• Erstickungsanfälle.

Bei einer Verschlechterung der Funktion des rechten Ventrikels (Rechtsherzversagen) treten Schwellungen der Halsvenen, Ödeme der Extremitäten und Vergrößerung der Leber auf. Das Krankheitsbild hängt vom Grad der Schädigung, der Aktivität des Entzündungsprozesses, dem Leitsymptom ab.

Manchmal kann ein plötzlicher Tod aufgrund von Kammerflimmern die erste und einzige Manifestation sein.

Funktionen bei Kindern

Kinderärzte unterscheiden angeborene und erworbene Myokarditis. Klinische Manifestationen bei Kindern sind altersabhängig. Sie werden oft als Symptome anderer Krankheiten fehlinterpretiert - Lungenentzündung, obstruktive Bronchitis, Gastroenterokolitis.

Während der Neugeborenenperiode ist die Myokarditis durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet. Kann beobachtet werden:

• Abstoßung der Brust;
• Kurzatmigkeit beim Saugen;
• Erbrechen und Regurgitationssyndrom;
• Blässe;
• Schwellung der Augenlider;
• Apnoe-Attacken;
• Tachykardie;
• Husten;
• lautes Ausatmen;
• Retraktion der Interkostalräume bei Inspiration;
• Keuchen in der Lunge bei der Auskultation.

Bei Vorschul- und Grundschulkindern kann sich eine Myokarditis durch Erbrechen, Bauchschmerzen und Hepatomegalie äußern. Bei Gymnasiasten - übermäßige Schwäche, schnelle Atmung, Ohnmacht.

Veränderungen der Muskelstruktur des Herzens bei Myokarditis

Klassifikation und spezielle Krankheitsformen

Mehrere Varianten der Klassifikation dieser Krankheit wurden vorgeschlagen. Die meisten von ihnen berücksichtigen die Ätiologie, Pathogenese, Morphologie, Verlauf, Klinik und das Stadium der Krankheit. In der Tabelle ist eines der Symptome einer Myokarditis bei Erwachsenen am besten widerspiegelnd. 2.

Tab. 2 Klinische und morphologische Klassifikation der Myokarditis E.B. Liebermannet al. (1991)

Es gibt auch die Dallas-Kriterien, die Myokarditis einteilen in:

• aktiv, vor dem Hintergrund einer entzündlichen Infiltration (Nekrose, degenerative Veränderungen);
• grenzwertig - eine geringe Menge an Infiltraten oder keine Anzeichen einer Zellzerstörung.

Lassen Sie uns näher auf die einzelnen Formen der Myokarditis eingehen.

Autoimmunmyokarditis

Ursache der Entwicklung ist die Reaktion der Antikörperproduktion auf externe Allergene (Arzneimittel, Toxine).Sie treten auch bei systemischen Erkrankungen auf, wenn der Körper beginnt, Antigene zu synthetisieren (systemischer Lupus erythematodes, Zöliakie).

Eine der Varianten der Autoimmunmyokarditis ist die Abstoßung des transplantierten Herzens aufgrund der Produktion von Allogenen.

Toxische Myokarditis

Bei der Untersuchung eines solchen Herzens unter einem Mikroskop gibt es praktisch keine Eosinophilen (für Allergien charakteristische Leukozyten), Nekroseherde werden mit anschließender Verdichtung aufgedeckt. Eine Kokainintoxikation verursacht eine akute Myokarditis, die von einem Lungenödem begleitet wird.

Bei der Einnahme von Anthrazyklin-Antibiotika entwickelt sich eine Dystrophie, gefolgt von einer Kardiosklerose, oft begleitet von einer Perikarditis. Im Falle einer Vergiftung mit einigen Verbindungen können die Manifestationen nur durch Veränderungen im Elektrokardiogramm ausgedrückt werden.

Diphtherie-Myokarditis

Diphtherie geht in ¼ Fällen mit Myokarddystrophie einher. Dabei sind oft die Pfade betroffen, die für den Transport des elektrischen Signals verantwortlich sind. Komplikationen treten meist in der zweiten Krankheitswoche auf. Herzvergrößerung und Herzinsuffizienz sind charakteristisch.

Eosinophile Myokarditis

Es tritt häufiger bei Menschen auf, die Drogen oder giftige Substanzen konsumieren, oft begleitet von juckenden, fleckigen Hautausschlägen. Unter dem Mikroskop - Nekroseherde und eosinophile Infiltration.

Riesenzelle

Unterscheidet sich in anhaltender ventrikulärer Tachykardie und progressiver Herzinsuffizienz. Seltener sind Reizleitungsstörungen.

Idiopathische Myokarditis nach Abramov-Fiedler

Eine seltene Erkrankung, die durch eine bösartige Progression und die Entwicklung eines Rechtsherzversagens gekennzeichnet ist. Arrhythmien und thromboembolische Ereignisse treten auf. Bei einem chronischen Verlauf kann sie latent verlaufen und mit einem plötzlichen Tod enden.

Abramov-Fiedler idiopathische Myokarditis unter dem Mikroskop (Quelle: beregi-serdce.com)

Diffuse Myokarditis

Es äußert sich in einer ausgedehnten Schädigung der Muskelschicht. Da Kinder und Jugendliche häufiger darunter leiden, sprechen manche Autoren von einer „jungen“ Krankheit. Oft handelt es sich um eine infektiöse Myokarditis, begleitet von Fieber, Herzrhythmusstörungen, Herzaufblähung.

Rheumatische Myokarditis

Bei akutem rheumatischem Fieber leiden 50 - 90 % des Herzens, was sich in einer Endomyokarditis äußert. Symptome sind Gelenkschmerzen, subkutane granulomatöse Knötchen und Krämpfe.

Die fokale Myokarditis betrifft häufig die Hinterwand des linken Vorhofs und den hinteren linken Papillarmuskel.

Als eine der Formen der Myokarditis betrachten Wissenschaftler die peripartale Kardiomyopathie - eine Pathologie, die in der späten Schwangerschaft oder nach der Geburt auftritt und durch linksventrikuläres Versagen gekennzeichnet ist.

Diagnosekriterien

Die meisten Fälle von Myokarditis sind klinisch nicht erkennbar. Die Endomyokardbiopsie gilt als Grundlage der Diagnose. Angesichts der Invasivität der Technik wurden jedoch 2013 europäische Kriterien vorgeschlagen, nach denen ein Arzt die fragliche Pathologie vermuten und die Notwendigkeit einer Mini-Chirurgie feststellen kann. Diese schließen ein:

• symptomatisch: Schmerzsyndrom, Atemstörungen, Bewusstlosigkeit, Arrhythmien, kardiogener Schock (ein starker Druckabfall) unbekannter Ursache;
• Daten aus Labor- und Instrumentenuntersuchungen.

Analysen

Die Labordiagnostik der Myokarditis umfasst: allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen, rheumatologische Screenings, immunologische Methoden. Achten Sie besonders auf:

• Entzündungsmarker (erhöhte ESR, C-reaktives Protein, Erhöhung der Anzahl von Eosinophilen);
• erhöhte Konzentrationen von kardialen Troponinen, Kreatinkinase;
• eine Erhöhung der Titer viraler Antikörper und deren Bestimmung gegen die Zellen des Herzens.

Die oben genannten Änderungen können eine Myokarditis bei einem Patienten nicht genau bestätigen oder leugnen, da viele von ihnen (ESR, C-reaktives Protein) nicht spezifisch sind und der Nachweis von Antikörpern gegen einen bestimmten Virustyp nicht auf das Vorliegen einer Myokarditis hinweist.

Echokardiographische Zeichen

Mit der Echokardiographie können Sie die Größe der Kammern, die Dicke der Ventrikelwände und Indikatoren, die die Funktion des Myokards widerspiegeln, beurteilen. Dank ihr können andere Ursachen einer Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie und vor der Endomyokardbiopsie wird eine Untersuchung verordnet.

EKG

Das Ergebnis der Entschlüsselung des Elektrokardiogramms ist keine zuverlässige Schlussfolgerung. EKG-Anomalien weisen auf die Beteiligung des Myokards am pathologischen Prozess hin. Einige Veränderungen können als Marker für eine schlechte Prognose der Krankheit dienen.

Szintigraphie, Tomographie und andere Methoden

Aufgrund der hohen Toxizität von Radionuklidmethoden für den Körper wird die Szintigraphie nur zur Diagnose von Sarkoidose durchgeführt.

Die optimalste nicht-invasive Untersuchungsmethode ist die Magnetresonanztomographie. Es gibt dem Arzt eine Vorstellung von den bestehenden pathologischen Prozessen im Myokard. Aber der Informationsgehalt nimmt mit einem langen chronischen Krankheitsverlauf ab. Außerdem kann eine MRT bei Patienten mit lebensbedrohlichen Zuständen nicht durchgeführt werden.

Eine Koronarangiographie schließt eine Ischämie als Ursache des Kreislaufversagens aus. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen eine Herzvergrößerung, Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie und einen Pleuraerguss.

Behandlung

Die Behandlung von Myokarditis zielt darauf ab, die Ursache, die Stauung und die Verbesserung der Blutzirkulation im Körper zu beseitigen. Es gibt zwei Therapieformen:

1. Ätiologisch - die Ernennung von Antibiotika und antiviralen Mitteln bei infektiöser Myokarditis, Immunsuppressiva - bei systemischen Erkrankungen, Sarkoidose, Glukokortikoiden (Prednisolon) - bei allergischen Erkrankungen, Arzneimittelentzug - wenn Myokardschäden mit den toxischen Wirkungen des Arzneimittels verbunden sind.
2. Symptomatisch - Es wird empfohlen, die körperliche Aktivität, die Verwendung von Salz, den Ausschluss von alkoholischen Getränken, die Bekämpfung von Rhythmus- und Reizleitungsstörungen, Kreislaufversagen, die Vorbeugung lebensbedrohlicher Zustände einzuschränken.

Von Medikamenten werden Vasodilatatoren (Blutgefäße erweitern), Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Betablocker, Diuretika verschrieben. Antikoagulanzien können zur Vorbeugung von thromboembolischen Ereignissen empfohlen werden, obwohl es keine zuverlässigen Beweise für die Angemessenheit ihrer Anwendung gibt. Die Vorsichtsmaßnahme erfordert die Ernennung von Antiarrhythmika, da sie in einigen Fällen den Verlauf der Herzinsuffizienz verschlimmern können.

Digoxin ist bei akuten Durchblutungsstörungen bei Patienten mit viraler Myokarditis kontraindiziert.

In einigen Fällen erfordert eine Myokarditis einen chirurgischen Eingriff:

• dringende (temporäre) transvenöse Herzstimulation - als Notfalltherapie für einen vollständigen AV-Block;
• die Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine oder der extrakorporalen Membranoxygenierung.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Patienten mit Symptomen einer akuten Myokarditis müssen ins Krankenhaus eingeliefert werden. Im chronischen Krankheitsverlauf ist bei Verschlechterung des Zustandes und bei hämodynamischen Störungen eine Krankenhauseinweisung erforderlich. In einer medizinischen Einrichtung können Sie Folgendes bereitstellen:

• hämodynamische und kardiologische Überwachung;
• Sauerstoff Therapie;
• ausreichende Flüssigkeitstherapie.

Menschen mit lebensbedrohlichen Erkrankungen benötigen eine Behandlung und Pflege auf Intensivstationen.

Bewegungstherapie und Rehabilitation nach Myokarditis

Nach einer Myokarditis benötigen Patienten Rehabilitationsmaßnahmen. Empfohlen wird eine unterstützende Therapie zu Hause und in einem Sanatorium sowie eine regelmäßige Überwachung durch einen Kardiologen, deren Dauer im Durchschnitt vom Ausgang der Krankheit abhängt - mindestens ein Jahr.Sport ist frühestens 6 Monate nach der Normalisierung der Myokardfunktion möglich.

Die Folgen einer Myokarditis

Die Folgen einer Myokarditis können eine Erholung und vollständige Wiederherstellung der Funktionen des Herzmuskels, die Entwicklung eines Kreislaufversagens sowie Restfolgen in Form von Arrhythmien sein. Patienten brauchen Prävention in Form von:

• Beseitigung von Infektionsherden;
• Vorbeugung von eitrigen Komplikationen mit Schnitten;
• vorbeugende Impfungen;
• Einhaltung der grundlegenden Hygieneregeln.

Die Patienten sollten über die Entwicklungsmechanismen, die Bedeutung diagnostischer Verfahren, die Therapietreue und die Folgen einer Myokarditis aufgeklärt werden.

Vorhersage

Bei akuten und fulminanten Formen der Myokarditis tritt in den meisten Fällen eine vollständige Genesung ein. Subakuter und chronischer Verlauf verschlechtern die Prognose signifikant. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz der NYHA-Grade III und IV sowie von Herden einer späten Kontrastmittelaufnahme im MRT hat nachteilige Folgen.