Thrombolyse bei akutem Myokardinfarkt

Die Notfallversorgung bei AMI im präklinischen Stadium sollte ausgerichtet sein auf:

• ausreichende Schmerzlinderung;
• Erneuerung der Durchgängigkeit des beschädigten Gefäßes, Verhinderung eines erneuten Verschlusses (wiederholte Unterbrechung der Blutzirkulation);
• Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Koronararterien, Verringerung der Thrombozytenaggregation;
• Begrenzung der ischämischen Zone, Vorbeugung oder Beseitigung von Komplikationen.

Was ist Thrombolyse und wie wird sie durchgeführt?

Thrombolyse (TLT) ist der Prozess der Auflösung eines Thrombus unter dem Einfluss eines Enzyms, das in den systemischen Kreislauf eingeführt wird und die Zerstörung der Thrombusbasis verursacht.

Medikamente für TLT (Gewebe-Plasminogen-Aktivatoren) werden in direkte (Streptokinase) und indirekte (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza) unterteilt.

Beim Wirkmechanismus von TAP werden konventionell 3 Stadien unterschieden:

• Bindung des Enzyms an Plasminogen, das sich auf Fibrin befindet (Bildung eines Tripelkomplexes);
• TAP fördert das Eindringen von Plasminogen in Fibrin und wandelt es in Plasmin um;
• Das resultierende Plasmin zerlegt Fibrin in kleine Fragmente (zerstört ein Blutgerinnsel).

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Einleitung der TLT und der Prognose für den Patienten. In den Leitlinien der European Association of Cardiology wird angegeben, dass eine Thrombolyse bis zu 12 Stunden nach Krankheitsbeginn durchgeführt werden sollte (eine weitere Verabreichung des Arzneimittels ist nicht angebracht).

Das TLT-Verfahren aktiviert die Thrombozyten, erhöht die Konzentration freier kleiner Blutgerinnsel. Daher sollte die TLT in Verbindung mit einer adjuvanten Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie durchgeführt werden.

Tenecteplase wird für die TLT im präklinischen Stadium verwendet. Es wird als intravenöser Bolus (Intravenöser Jet, mit einer Spritze) für 10 Sekunden verabreicht. Dieses TAP der dritten Generation, das ein hohes Sicherheitsprofil (geringes Risiko für hämorrhagische und hämodynamische Komplikationen, allergische Reaktionen) aufweist, erfordert keine besonderen Lagerbedingungen und ist einfach in der Anwendung.

Alteplase wird in einer Krankenhausumgebung verabreicht. Nach der Einführung von 5 tis OD Heparin werden 15 mg des Arzneimittels als Bolus injiziert. Dann wechseln sie zur Tropfinjektion von 0,75 mg / kg für 30 Minuten und 0,5 mg / kg für 60 Minuten. Die Gesamtdosis beträgt 100 mg. Das gesamte Verfahren wird mit einer kontinuierlichen Infusion von Heparin durchgeführt.

Streptokinase wird 30-60 Minuten lang in einer Dosierung von 1,5 Millionen OD verdünnt pro 100 ml Kochsalzlösung intravenös injiziert. Vor der Anwendung des Arzneimittels wird ein Bolus von 5000 OD Heparin verabreicht, gefolgt von einer Wiederaufnahme der Infusion frühestens 4 Stunden nach dem Ende der Streptokinase-Verabreichung.

Gemäß der Anordnung des Ministeriums muss der Patient nach der TLT spätestens nach 12 Stunden in ein spezialisiertes Krankenhaus mit der Möglichkeit einer Ballonangioplastie oder eines Stents gebracht werden.

Indikationen für

Indikationen für eine Thrombolyse bei Myokardinfarkt sind:

• Langfristiger (mehr als 20 Minuten) Angina-Anfall in den ersten 12 Stunden nach Beginn;
• ST-Strecken-Hebung um 0,1 mV oder mehr in zwei benachbarten Standard- oder 0,2 mV in benachbarten perikardialen EKG-Ableitungen;
• Vollständige Blockade des linken Schenkels, die erstmals bei Schmerzen auftrat.

TLT ist indiziert, wenn keine Möglichkeit besteht, eine PCV innerhalb von 90-120 Minuten nach dem ersten Kontakt mit dem Patienten durchzuführen.

Die Thrombolyse bei Myokardinfarkt hat das Recht, von einem spezialisierten kardiologischen Rettungsteam durchgeführt zu werden, das mit allem ausgestattet ist, um mögliche Komplikationen zu lindern.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen für die Thrombolyse bei Myokardinfarkt:

• Verschobener hämorrhagischer Schlaganfall vor weniger als 6 Monaten;
• Anamnese von SHT, Operation bis zu 3 Wochen;
• Magen-Darm-Blutung vor weniger als 1 Monat;
• Störungen des Blutgerinnungssystems;
• Aortenaneurysma zur Dissektion;
• Refraktäre arterielle Hypertonie (SAT über 200 mm Hg, DAP über 110 mm Hg).

Relative Kontraindikationen:

• TIA vor weniger als 6 Monaten;
• Systematischer Einsatz von direkten Antikoagulanzien;
• Schwangerschaft, die ersten 28 Tage nach der Geburt;
• Punktierte Gefäße mit großem Durchmesser, die für eine Kompression unzugänglich sind;
• Langzeittraumatische Herz-Lungen-Wiederbelebung;
• Neuere Lasertherapie bei Erkrankungen der Netzhaut des Fundus;
• Leberversagen;
• Magengeschwür im akuten Stadium;
• Infektiösen Endokarditis;
• Diabetische hämorrhagische Retinopathie und andere Netzhautblutungen.

Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten vor allen möglichen Kontraindikationen und Komplikationen des Eingriffs zu warnen. Der Patient bestätigt sein Einverständnis zur TLT schriftlich im Protokoll zur Thrombolyse.

Mögliche Komplikationen einer thrombolytischen Therapie (treten in höchstens 0,7 % der Fälle auf):

• Parenchymblutung, Blutung an der Injektionsstelle;
• Akute Rhythmusstörungen - Vorhofflimmern gilt als Indikator für die Rekanalisierung (Wiederherstellung der Durchblutung) des Gefäßes;
• Allergische Reaktion, Fieber.

Klinische Kriterien für eine erfolgreiche Reperfusion (Erneuerung der Sauerstoffversorgung) des Myokards:

• Schnelle Regression des Schmerzsyndroms;
• Manifestationen während der Einführung eines thrombolytischen Mittels von Reperfusionsrhythmusstörungen;
• Involution von EKG-Veränderungen (Annäherung des ST-Segments an die Isolinie;
• Abnahme des Niveaus kardiospezifischer biochemischer Nekrosemarker.

Auch die Tageszeit beeinflusst die Wirksamkeit von TLT – die Rekanalisation ist morgens schlechter. Zu diesem Zeitpunkt haben die Thrombozytenaktivität, Gerinnungsprozesse, die Blutviskosität, der vasomotorische Tonus und die natürliche Hemmung der Fibrinolyse die maximalen täglichen Indikatoren.

Schlussfolgerungen

Die thrombolytische Therapie ist in der Liste der Standardmaßnahmen in der Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom im präklinischen Stadium enthalten. Die Anwendung von TLT in den ersten Stunden nach Einsetzen der AMI-Symptome kann Patienten mit potenziell nekrotischem Myokard retten, die linksventrikuläre Funktion verbessern und die Sterblichkeitsrate durch AMI senken. Das Risiko einer Retrombose (Reblockade) wird durch die Kombination von Thrombolyse mit Heparintherapie und Langzeitanwendung von Aspirin reduziert.